Wiedza · Powrót po kontuzji
Powrót do sportu po ACL: kryteria, nie kalendarz
Pół roku po rekonstrukcji ACL kolano nie boli, nie puchnie, a zawodnik chce wracać na boisko. Kalendarz mówi, że już można. Badania mówią, że kalendarz to za mało. O powrocie powinny decydować konkretne kryteria: zakres ruchu, siła, kontrola lądowania i gotowość psychiczna.
Czas i kryteria
Przeszczep potrzebuje czasu, żeby się wgoić i przebudować. Tego nie da się przyspieszyć treningiem. Sam upływ czasu nie mówi jednak, czy noga jest gotowa. Dobre protokoły rehabilitacji, np. protokół Massachusetts General Brigham, łączą oba warunki: do kolejnej fazy przechodzisz, gdy minął odpowiedni czas i gdy spełniasz konkretne kryteria.
Terminy różnią się w zależności od rodzaju przeszczepu, dodatkowych zabiegów (np. szycia łąkotki) i decyzji chirurga. Przy dodatkowych urazach obowiązuje ostrożniejsza ścieżka.
Kolano może wyglądać na zdrowe na długo przed tym, jak przeszczep skończy się przebudowywać. Ten proces nazywa się ligamentyzacją: ścięgno użyte jako przeszczep stopniowo upodabnia się do więzadła. Przegląd Claesa i współpracowników (2011) opisuje jego kolejne etapy, ale badacze nie są zgodni, ile dokładnie trwa.
Kto za co odpowiada
Po rekonstrukcji ACL trafiają do mnie najczęściej amatorzy nart i snowboardu, piłkarze, piłkarze ręczni, koszykarze, a czasem też zawodnicy sportów walki. Zwykle przejmuję taką osobę 2 do 3 miesięcy po operacji. Wcześniejszy etap to praca lekarza i fizjoterapeuty: ochrona przeszczepu, opanowanie obrzęku, odzyskanie wyprostu i kontroli mięśnia czworogłowego.
Fizjoterapeuta nie znika, gdy zaczyna się trening. Robi kontrole: sprawdza kolano w USG, ocenia objawy i zakresy ruchu, a potem daje wytyczne albo zielone światło na kolejne kroki. Ja planuję trening w tych granicach.
Izometria i ekscentryka
Dużo pracuję izometrią i ekscentryką. Izometria pomaga torować ruch i wzmacniać nogę bez ruchu w stawie. Ekscentryka jest bardzo dobrze kontrolowana, na początku z podparciem, a w dalszej fazie z większym obciążeniem.
Zanim zaczniesz biegać
W protokole MGB bieganie i skoki wracają zwykle 3 do 5 miesięcy po zabiegu, ale dopiero po spełnieniu kryteriów. Najważniejsze z nich:
- brak bólu, obrzęku i uczucia niestabilności po treningu,
- pełny zakres ruchu, taki jak w zdrowej nodze,
- 10 przysiadów na jednej nodze do co najmniej 60° zgięcia kolana, z dobrą techniką,
- kontrolowane lądowanie po zeskoku, także w fazie hamowania,
- siła mięśnia czworogłowego, mięśni kulszowo-goleniowych i pośladkowych operowanej nogi na poziomie co najmniej 80% zdrowej.
Lądowanie i hamowanie to praca ekscentryczna. Więcej o niej piszę w artykule o treningu ekscentrycznym.
Powrót do biegania
Program zaczyna się od marszu przeplatanego krótkim truchtem, np. 5 minut marszu i minuta truchtu, powtórzone 5 razy. Przez około 3 tygodnie proporcje stopniowo zmieniają się na korzyść biegu. Potem przychodzą ciągłe biegi od 20 minut, wydłużane przez kolejne tygodnie do godziny.
Zasady są proste. Progresja tylko wtedy, gdy nie ma bólu ani obrzęku w trakcie i po biegu. Na początku miękkie podłoże. Najpierw wydłużasz dystans, potem podnosisz tempo, nigdy oba naraz. Tygodniowy kilometraż rośnie o nie więcej niż 10%.
Skoki i zmiany kierunku
Zwinność i skoki też mają swoją kolejność. Najpierw ruch do przodu: bieg z hamowaniem na trzech krokach, skoki obunóż na skrzynię i z niej. Potem ruch w bok: krok dostawny, skoki boczne przez linię. Na końcu zadania we wszystkich kierunkach: szybkie zmiany kierunku i skoki z obrotem o 90 i 180 stopni. Skoki na jednej nodze pojawiają się dopiero u bardziej zaawansowanych.
Ostre cięcia i zwroty wracają zwykle po 7 do 9 miesiącach, a pełna gra po 9 do 12. Najpierw trening bez kontaktu, potem pełny trening, na końcu mecz.
Kiedy kalendarz mówi tak, a kolano nie
Sygnały, że ktoś nie jest jeszcze gotowy, choć minęło sporo czasu:
- obrzęk,
- brak gotowości psychicznej,
- ból, który nie znika po treningu i utrzymuje się następnego dnia albo kilka dni później,
- nawrót objawów, które już minęły.
Najczęstsze błędy
- wieloskoki wprowadzone za szybko,
- zbyt szybki powrót na boisko i do gry,
- małe zaufanie do procesu i do czasu.
Kryteria powrotu do sportu
Przed pełnym powrotem protokół wymaga zgody lekarza i wyników, które pokazują, że operowana noga dogoniła zdrową:
- siła mięśni co najmniej 95% siły zdrowej nogi,
- siła mięśni kulszowo-goleniowych co najmniej 66% siły mięśnia czworogłowego,
- testy skoków na jednej nodze co najmniej 95% wyniku zdrowej nogi, z dobrą mechaniką lądowania,
- odpowiednie wyniki kwestionariuszy funkcji kolana i gotowości psychicznej (np. ACL-RSI).
Gotowość psychiczna jest tu pełnoprawnym kryterium, a nie dodatkiem. Zawodnik, który nie ufa kolanu, nie jest jeszcze gotowy na mecz, nawet jeśli testy siły wypadają dobrze.
Powrót nie jest też oczywisty. W metaanalizie Ardern i współpracowników (2014), obejmującej 48 badań i ponad 5700 osób, do jakiegokolwiek sportu wróciło 81% badanych, do poziomu sprzed urazu 65%, a do sportu wyczynowego 55%.
Gdy największym ograniczeniem jest głowa
Jedna z osób, z którymi pracowałem, zerwała ACL przy wstawaniu z krzesła w pracy. Skoro tak poważny uraz zdarzył się w tak błahej sytuacji, bała się, że może się powtórzyć choćby przy wchodzeniu czy schodzeniu ze schodów. Przez cały rok omijała trening i wiele form aktywności. W tym czasie zablokowały się zarówno zakresy ruchu, jak i psychika. Największym ograniczeniem stała się głowa, a nie możliwości kolana.
Zaczęliśmy od prostych form poruszania się: pchania i przyciągania sanek, ruchu bokiem i zadań jak na WF-ie. Pokazały, że kolano działa w różnych kątach, także w pozycjach mniej kontrolowanych, w lekkim chaosie. Skoro radzi sobie w takich warunkach, to w standardowych ćwiczeniach siłowych, w pozycjach bardziej kontrolowanych, można je dociążać i lepiej panować nad całym procesem.
Z lękiem pracuję małymi krokami. Każdy etap tłumaczę: co się w nim dzieje, dlaczego go robimy i co da dalej. Gdy ktoś widzi, co już potrafi, a objawy się nie pojawiają, zaczyna ufać sobie, mnie i swojej nodze.
Dlaczego kryteria mają znaczenie
W badaniu Grindem i współpracowników (2016) wśród osób, które wróciły do sportu bez spełnienia kryteriów, ponownej kontuzji kolana doznało 38,2%. Wśród tych, które je spełniły, tylko 5,6%. Każdy miesiąc odłożenia powrotu, aż do 9. miesiąca po zabiegu, zmniejszał ryzyko o 51%.
To wyniki jednej grupy 106 osób uprawiających sporty z obrotami i zmianami kierunku, więc nie przenoś ich jeden do jednego na każdego. Kierunek jest jednak jasny: cierpliwość i spełnione kryteria chronią kolano. Trener, który je zna, nie musi zgadywać. Może razem z fizjoterapeutą zaplanować trening, który prowadzi do nich krok po kroku.
Źródła
- Massachusetts General Brigham Sports Medicine (2024). Rehabilitation Protocol for Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction.
- Claes, S., Verdonk, P., Forsyth, R., Bellemans, J. (2011). The "Ligamentization" Process in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: What Happens to the Human Graft? A Systematic Review of the Literature. American Journal of Sports Medicine, 39(11), 2476-2483.
- Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A., Webster, K. E. (2014). Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery. British Journal of Sports Medicine, 48(21), 1543-1552.
- Grindem, H., Snyder-Mackler, L., Moksnes, H., Engebretsen, L., Risberg, M. A. (2016). Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. British Journal of Sports Medicine, 50(13), 804-808.